Voor de volksgezondheid is COPD nog altijd een groot probleem. Het gaat gepaard met een hoge mortaliteit en ziektelast.1-3 Hoe deze aandoening te behandelen? Volgens de behandelrichtlijnen (GOLD en NHG standaard COPD) heeft doeltreffende behandeling twee hoofddoelen:1,2

  • het verminderen van de bestaande symptomen(beperken van de klachten, verbeteren van inspanningstolerantie en ziektegerelateerde kwaliteit van leven) en
  • het verminderen van toekomstige risico’s (voorkomen van ziekteprogressie, voorkomen en behandelen van longaanvallen en voorkomen van mortaliteit).

Op deze pagina leest u meer over niet-medicamenteuze adviezen en de medicamenteuze behandeling volgens de COPD-richtlijnen.

 

Zelfmanagement
Bij de behandeling van COPD speelt de patiënt zelf een belangrijke rol.2 Het wordt aanbevolen om patiënten aan te moedigen om zelfstandig keuzes te maken bij dagelijkse bezigheden die mogelijk beïnvloed worden door COPD en om te participeren in de behandeling.2 Dit kan helpen om de aandoening onder controle te krijgen.Niet-medicamenteuze adviezen kunnen onder andere gegeven worden op het gebied van stoppen met roken, bewegen, voeding en ademhalingsoefeningen.

Stoppen met roken1,2
Stoppen met roken is de belangrijkste stap in de behandeling van COPD. Stoppen met roken remt de versnelde achteruitgang van de longfunctie.

Bewegen/voeding1,2
Adviseer uw patiënt gezonde voedingskeuzes te maken en voldoende te bewegen. Bijvoorbeeld dagelijks een half uur matig intensief wandelen, fietsen, zwemmen of fitness.

Ademhalingsoefeningen1,2
Bij blijvende kortademigheid kunnen ademhalingsoefeningen zinvol zijn. Zo nodig met instructie door een in longreactivatie gespecialiseerde oefen- of fysiotherapeut, bij voorkeur met aantekening COPD/astma.

 

Medicamenteuze behandeling
Medicamenteuze interventies alleen hebben een beperkt effect op klachten, inspanningsvermogen, kwaliteit van leven en exacerbaties en dienen altijd gecombineerd te worden met niet-medicamenteuze maatregelen.Voor de behandeling van COPD zijn de voornaamste typen beschikbare geneesmiddelen:

• Luchtwegverwijders (beta2-agonisten, muscarinerge antagonisten en methylxanthinen)

• Ontstekingsremmers (corticosteroïden en fosfodiësterase-4-remmers)

 

Luchtwegverwijders
Luchtwegverwijders (bèta2-agonisten en muscarinerge antagonisten) zijn de hoeksteen van de COPD-behandeling1,2; de GOLD-richtlijn 2018 beveelt ze aan voor iedere behandelgroep.1 Luchtwegverwijders verhogen de FEV1 door de tonus van de gladde luchtwegspieren te veranderen.1 Verbetering van de expiratoire flow komt door het verwijden van de luchtwegen en niet door veranderingen in de elastische terugslag.1  Luchtwegverwijders werken ook in op de perifere luchtwegen.4 Ze verkleinen het longvolume en verbeteren de symptomen en de inspanningscapaciteit.1,5,6

Ontstekingsremmende inhalatiemiddelen
Ontstekingsremmende inhalatiemiddelen worden aanbevolen in combinatie met langwerkende bèta2-agonisten bij patiënten met frequente exacerbaties die niet voldoende kunnen worden gereguleerd met langwerkende luchtwegverwijders alleen.1,2 Bij chronische behandeling met systemische corticosteroïden is voorzichtigheid geboden wegens een ongunstig baten-risicoprofiel.1,2

Kortwerkende luchtwegverwijders
Kortwerkende luchtwegverwijders (werkingsduur ~ 4–8 uur) worden naar behoefte gebruikt en vaak als rescuemedicatie ingezet, terwijl langwerkende luchtwegverwijders (werkingsduur ~ 12–24 uur), vaste combinaties van langwerkende luchtwegverwijders/ inhalatiecorticosteroïden en fosfodiësterase-4-remmers worden gebruikt als een- of tweemaal daagse onderhoudstherapie.1,2 In het algemeen adviseert de GOLD-richtlijn langwerkende luchtwegverwijders boven kortwerkende samenstellingen.1  Hieronder wordt de werking van de verschillende typen onderhoudsmedicatie toegelicht.

 

Langwerkende bèta2-agonisten (LABA's)

Werkingsmechanisme
Onder normale omstandigheden is luchtwegverwijding het gevolg van de binding van noradrenaline aan bèta2-adrenerge receptoren op de gladde luchtwegspieren (activatie symphatische zenuwstelsel). Dit triggert een waterval van intracellulaire signalen, die resulteert in de ontspanning van de gladde luchtwegspieren.1,7,8 Deze werking wordt nagebootst door bèta2-agonisten, die selectief binden aan bèta2-adrenerge receptoren. Hierdoor neemt de hoeveelheid cyclisch adenosinemonofosfaat (cAMP) toe en ontstaat een functioneel antagonisme tegen luchtwegvernauwing bij COPD-patiënten.1,8

LABA's zijn meestal 12 tot 24 uur effectief in de bestrijding van symptomen bij COPD-patiënten, afhankelijk van de gebruikte medicatie.1

 

Langwerkende muscarinerge antagonisten (LAMA's)

Werkingsmechanisme
Stimulering van het parasympathische zenuwstelsel veroorzaakt uitscheiding van de neurotransmitter acetylcholine, die bindt aan muscarinerge (cholinerge) receptoren.1,7,8 Dit triggert een waterval van signalen, die resulteert in de samentrekking van de gladde luchtwegspieren en veroorzaakt daardoor luchtwegvernauwing.1,7,8 De LAMA's neutraliseren dit effect van luchtwegvernauwing.1,8 Ze zijn meestal 12 tot 24 uur effectief in de bestrijding van symptomen bij COPD-patiënten.1 Muscarinerge receptoren zijn onderverdeeld in verschillende subtypen, elk met een iets andere taak.

 

Duale luchtwegverwijders (LABA/LAMA-combinaties)
Het doel van duale luchtwegverwijding is de luchtwegen maximaal te verwijden door op twee complementaire werkingsmechanismen in te werken om zodoende:8

  • de gladde spieren direct te ontspannen via stimulering van bèta2-receptoren met bèta2-agonisten;
  • de werking van de neurotransmitter acetylcholine bij de muscarinerge receptoren te remmen met muscarinerge antagonisten, wat indirect leidt tot ontspanning van de gladde spieren.

De combinatie van een LABA en een LAMA verbetert FEV1 en vermindert symptomen en longaanvallen vergeleken met monotherapie.1

 

Vaste dosiscombinaties van ICS/LABA

Werkingsmechanisme
Naast een luchtwegverwijder bevatten vaste dosiscombinaties van ICS/LABA ook een inhalatiecorticosteroïd (ICS).

Werkingsmechanisme van ICS
Glucocorticosteroïden oefenen hun therapeutische effect uit door te binden aan glucocorticoïdreceptoren, die overvloedig aanwezig zijn op bronchiaal epitheel.12,13 Stimulatie van deze receptoren veroorzaakt een verminderde expressie van de genen die een rol spelen bij de ontstekingsreactie.14 Glucocorticosteroïden kunnen oraal worden toegediend, maar bij COPD wordt meestal gebruikgemaakt van inhalatie.

De effecten van zowel geïnhaleerde als orale corticosteroïden zijn echter veel minder opvallend bij COPD dan bij astma, en hun rol in de behandeling van stabiel COPD beperkt zich tot patiënten met frequente exacerbaties of met een astmacomponent.1 Deze middelen dragen niet bij aan de vermindering van ontstekingsmarkers in het sputum van het bronchiale weefstel van COPD-patiënten.15 Dit kan een gevolg zijn van corticosteroïdenresistentie.15 Een combinatie van een ICS met een LABA is effectiever dan de individuele componenten in het verbeteren van de longfunctie en gezondheidsstatus en het reduceren van longaanvallen bij patiënten met longaanvallen en matige tot zeer ernstige COPD.1

 

Vaste dosiscombinaties van LABA/LAMA/ICS

Werkingsmechanisme
Deze dosiscombinatie bevat naast duale luchtwegverwijding ook een ICS. Het werkingsmechanisme berust op die van de losse componenten. GOLD adviseert om deze combinatie in te zetten bij patiënten die ondanks een behandeling met LABA/LAMA nog last hebben van longaanvallen.1 Recente studies bij symptomatische patiënten met ernstige tot zeer ernstige COPD en minimaal een matige tot ernstige longaanval in het voorgaande jaar bevestigen de plaats van LABA/LAMA/ICS in GOLD groep D.16-19

 

Andere behandelopties voor COPD - Methylxanthinen
Xanthinederivaten, zoals orale methylxanthine, worden al decennialang gebruikt als luchtwegverwijdende en ontstekingsremmende geneesmiddelen. De toepassing van methylxanthinen bij de behandeling van COPD nam af sinds het moment dat luchtwegverwijders en corticosteroïden hun intrede deden.20 De methylxanthine die het meest wordt gebruikt voor de behandeling van COPD is theofylline, dat oraal wordt toegediend.1

Werkingsmechanisme
Het exacte werkingsmechanisme van xanthinederivaten blijft omstreden. Bekend is wel dat ze op niet-selectieve wijze het enzym fosfodiësterase remmen, wat leidt tot luchtwegverwijding. Waarschijnlijk hebben ze ook nog tal van andere niet-luchtwegverwijdende effecten, maar de betekenis daarvan is niet bekend.1 Laaggedoseerd theofylline vermindert exacerbaties bij patiënten met COPD, maar verbetert niet de longfunctie.1

 

Andere behandelopties voor COPD  - PDE4I's
Naast glucocorticosteroïden vormen fosfodiësterase-4-remmers (PDE4I's) een andere klasse ontstekingsremmende geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van COPD-patiënten.Er is één goedgekeurde orale onderhoudstherapie voor COPD, echter in Nederland anno 2018 niet vergoed voor de behandeling van COPD.1,21

Werkingsmechanisme
PDE4I’s remmen een enzym (PDE4) dat betrokken is bij de metabolisatie van cyclisch adenosinemonofosfaat (cAMP).22 PDE4 is aanwezig in structurele cellen en ontstekingscellen, waarvan bekend is dat ze een rol spelen bij de pathogenese van COPD. 22

 

Referenties:
1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2018. Beschikbaar via: http://goldcopd.org.
2. Snoeck-Stroband JB, et al. NHG-Standaard COPD (derde herziening). Huisarts Wet 2015;58(4):198-211
3. www.volksgezondheidenzorg.info, onderwerp COPD. Geraadpleegd op 11 april 2018.
4. Hasegawa M, et al. Thorax 2009;64(4):332-338.
5. Cooper CB. Respir Med 2009;103(3):325-334.
6. Calverley PM. Eur Respir J 2005;26(2):190-191.
7. Van Der Velden VH, Hulsmann AR. Neuroimmunomodulation 1999;6(3):145-159.
8. Cazzola M and Molimard M. Pulm Pharmacol Ther. 2010 Aug;23(4):257-267.
9. Gosens R et al. Respir Res 2006;7:73.
10. Barnes PJ. Proc Am Thorac Soc. 2004;1(4):345-51.
11. Carstairs JR, et al. Am Rev Respir Dis 1985;132(3):541-547.
11. Ikeda T et al. Br J Pharmacol. 2012 Jul; 166(6): 1804–1814.
12. Suissa S, McGhan R, Niewoehner D, Make B. Proc Am Thorac Soc 2007;4(7):535-542.
13. Adcock IM, Nasuhara Y, Stevens DA, Barnes PJ. Br J Pharmacol 1999;127(4):1003-1011.
14. Barnes PJ, Pedersen S, Busse WW. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(3 Pt 2):S1-53.
15. Barnes PJ. Respiration 2010;80(2):89-95.
16. Singh D, et al. Lancet 2016;388:963-973
17. Vestbo J, et al. Lancet 2017;389(10082):1919-1929
18. Papi A, et al. Lancet 2018; 391:1076-1084;
19. Lipson DA, et al. Am J Respir Crit Care Med 2017;196:438-446.
20. Spina D. Br J Pharmacol. 2008 Oct;155(3):308-315.
21. www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd op 11 april 2018.
22. SmPC Daxas® via www.ema.europa.eu, geraadpleegd op 11 april 2018.

0418COPD946384
×

Ask Speakers

×

Medical Information Request